Veiligheid moet meer in handen van professional zelf komen
De auteurs pleiten voor meer inhoudelijke kennis van werkprocessen en meer autonomie van de professional. Immers, procedures kunnen in sommige gevallen niet toepasbaar zijn, of niet of contraproductief werken. Het rapport staat lijnrecht tegenover de bureaucratie die steeds meer procedures wil. Elk incident leidt tot nieuwe en meer procedures. En dat heeft als belangrijk nadeel dat het afleidt van de primaire taak van de professional. Bovendien laten incidenten zich niet voorspellen - procedures hebben dus maar een beperkt nut. De auteurs beamen dat regels nodig en nuttig zijn, mits ze voortvloeien uit de praktijk en bottom-up tot stand zijn gekomen.
Voor de handhaving van regels moet er echter een andere constructie komen. Gepleit wordt dan ook voor grotere autonomie van organisaties en sectoren. Maar ook voor meer openheid: fouten moeten gedecriminaliseerd worden opdat de bereidheid groter wordt om missers toe te geven. Alleen zo kan van nieuwe situaties geleerd worden.
